肾清除率

定义与单位

某物质的肾清除率，是单位时间内经尿排出的该物质量，相当于多少体积血浆中所含的该物质量。它用一个等效血浆体积描述肾脏排泄能力，常以ml/min表示，而不是以百分比表示。

这里的“清除”是计算概念，不表示肾脏真的把某一团血浆中的该物质完全移除，再让另一团血浆原样通过。不同物质受到的滤过和小管转运不同，所以同一个人的不同物质可以具有不同清除率。

清除率也不等于尿量。尿量描述最终排出液体的体积，清除率还要结合该物质在尿液和血浆中的浓度。

物质X的清除率可写为：Cₓ = Uₓ × V ÷ Pₓ。

Uₓ是尿中X的浓度，Pₓ是血浆中X的浓度，V是单位时间尿量。尿浓度乘尿流量得到单位时间排出的物质量，再除以血浆浓度，便得到等效血浆体积。尿、血浓度必须采用一致的计量单位；尿流量按每分钟计，所得清除率才是每分钟的体积。

例如，某物质尿浓度为100 mg/L，血浆浓度为1 mg/L，尿流量为1 ml/min，则清除率为100 ml/min。这个数值说明每分钟排出的物质量相当于100 ml血浆中所含的量，并不是每分钟排出了100 ml尿液。

尿量必须对应明确的收集时间，血浆浓度也要能代表相应测量时段。漏收尿液、时间记录错误或浓度在测量期间明显变化，都会影响结果。单独一次血浆浓度不能直接代入为清除率，按血液指标建立的估算公式则属于另一种评价方式。

对于能够自由滤过、且肾内生成或消耗可忽略的物质，尿中排出量可理解为滤过量减去重吸收量，再加上分泌量。单位时间滤过负荷等于肾小球滤过率乘以血浆浓度；小管对该物质的进一步处理决定它最终有多少进入尿液。

在这些前提下，清除率低于GFR提示存在净重吸收，高于GFR提示存在净分泌。这里强调的是“净”效果：同一物质可能同时经历重吸收和分泌，清除率比较不能证明其中某一过程完全不存在。

清除率接近GFR也不自动证明没有任何小管转运，因为方向相反的转运可能相互抵消。若物质不能自由滤过，直接用总血浆浓度与GFR比较也会失去上述简单含义。滤过、重吸收和分泌的过程可联系肾小管重吸收与分泌。

正常情况下，葡萄糖滤过后大部分被重吸收，清除率可接近零；这不表示肾脏没有滤过葡萄糖。尿素清除率低于GFR，则反映其净重吸收。尿中排出很少与肾小球滤过很少，是不同的解释。

菊粉能够自由通过肾小球滤过，在小管和集合管中不被重吸收或分泌。因此，在适当测量条件下，其尿中排出量对应滤过量，菊粉清除率可用于测定GFR。

菊粉属于外源性标志物，需要专门的测量安排，实际应用不如内源性指标方便。它的价值主要在于清楚展示理想滤过标志物的条件，而不是说明所有物质的清除率都代表GFR。

肌酐由体内代谢产生，不需要像菊粉那样另行引入。利用尿肌酐、相应时段尿量和血浆肌酐，可以计算内生肌酐清除率。但肌酐存在小管分泌，因此它不是严格符合菊粉条件的标志物，不能把其清除率与真实GFR无条件画等号。

肌酐生成还受肌肉活动和饮食等影响，尿液收集质量也影响实测清除率。血清肌酐、定时尿计算的肌酐清除率，以及依据公式得到的eGFR并非同一项测量。急性肾损伤时肾功能和肌酐浓度处于变化中，更需要结合时间趋势解释。

对氨基马尿酸（PAH）通过滤过及小管分泌排出，在适当的测量条件下，流经肾脏的血浆中大部分PAH能够被提取。因此，PAH清除率用于估计有效肾血浆流量，而不是GFR。

其小管转运方向可联系近端小管的有机物分泌，与葡萄糖回收作比较。

PAH并未在一次通过肾脏时被完全清除，肾静脉血中仍可有残留。有效肾血浆流量与实际总肾血浆流量因此有区别；从前者推算后者需要考虑提取比例，不能把某个示例比例当成所有状态下的固定常数。

肾血浆流量只计算血浆，不包括血细胞。已知肾血浆流量和血细胞比容时，可用“肾血浆流量 ÷（1－血细胞比容）”推算肾血流量，血细胞比容应以小数代入。GFR与肾血浆流量之比则是滤过分数。它们分别描述滤过、血浆供应和全血供应，调节机制见肾脏血流与滤过调节。

渗透清除率用尿渗透压、血浆渗透压和尿流量计算：Cₒₛₘ = Uₒₛₘ × V ÷ Pₒₛₘ。它表示排出尿中这些溶质，若采用与血浆相同的渗透浓度，相当于需要多少体积的水。

无溶质水清除率为实际尿流量减去渗透清除率，即C水 = V－Cₒₛₘ。尿液比血浆稀时为正值，反映相对于等渗溶质排出而言有额外水排出；尿液比血浆浓时为负值，反映相对于该参照的水保留。

这种拆分不意味着尿液中存在可分离出来的一股“纯水”，而是定量描述尿液浓缩与稀释的方式。它也不是GFR或整体肾功能的替代指标，仍需结合溶质排泄、血浆状态和具体病程解释。