肾损伤

定义与受累范围

本页的肾损伤指外伤造成的肾脏结构破坏，包括肾实质、集合系统及肾血管损伤。它常是多发性创伤的一部分，不能只关注肾脏而忽略胸腹部或其他器官的合并伤。

创伤性肾损伤与急性肾损伤不是同义词。前者按致伤原因及解剖损伤识别，后者依据短期肾功能变化判断。外伤可因出血、灌注不足或组织破坏引起急性肾损伤，但局部肾裂伤并不必然使整体肌酐明显升高；许多急性肾损伤也与外伤无关。

钝性损伤可由撞击、跌落、挤压等直接暴力造成，也可与加速、减速或扭转等间接作用有关。穿透性损伤则由锐器或其他穿透性外力造成，可能同时伤及邻近器官。受力部位、方向和方式，比单看皮肤是否有伤口更能帮助判断潜在受累范围。

已有积水、囊性病变、肿瘤或其他结构异常的肾脏，可能在较小外力下发生较重损伤。医疗操作也可能造成肾脏组织损伤，但不能将这种结构性并发症与药物导致的小管或间质损伤混称。

损伤可表现为挫伤、局部裂伤或广泛实质破裂。出血可以位于肾包膜下、肾周围或与尿路相通的部位，因此血肿和血尿提供的是不同信息。裂伤是否深入髓质、是否累及集合系统，以及剩余组织的血供，都是描述损伤程度的重要内容。

肾实质与肾盏、肾盂紧密相邻，但并非同一种结构。结合尿路结构与血尿定位，可以区分肾实质出血、集合系统破裂及肾周围积血，不能仅用“肾周有液体”替代具体判断。

裂伤累及集合系统时，尿液可离开正常通道进入周围组织，形成尿外渗。尿外渗与血肿可能同时存在，但并不是同一过程；前者反映尿液通道完整性受损，后者反映出血积聚。

肾血管损伤既可能导致出血，也可能影响受累区域的血供。肾门大血管受损与小范围实质挫伤的风险明显不同，需同时观察血管完整性和肾组织灌注。相关供血基础见肾脏血流与滤过调节，病理性供血与回流障碍的判断可联系肾血管性疾病的诊断。

血尿可以是镜下或肉眼可见，但其程度与损伤严重程度并不总一致。严重创伤后，即使没有明显血尿、典型腰痛或可触及肿块，也不能单凭症状缺如排除肾损伤。

腰腹部疼痛可来自包膜下血肿、周围组织损伤或尿外渗；血块经过输尿管时还可出现肾绞痛。局部积血或积尿可造成腰腹部肿胀和触痛。弥漫腹痛或腹膜刺激征还需要考虑腹内合并伤，不能全部归因于肾脏。

严重出血可造成循环不稳定甚至休克。创伤后明显乏力、头晕、意识变化或持续加重的腰腹痛，应及时接受急诊评估，不能等待血尿出现或加深。发热可能与血肿吸收有关，也可能提示继发感染，需要结合病程和其他证据判断。

评估需要结合致伤经过、胸腹腰部损伤、循环状态和合并伤线索。持续下降的血红蛋白或血细胞比容可提示继续出血，但仍需寻找出血来源；尿常规有助于发现血尿，不能独自完成损伤定位和分级。

肾功能检查用于了解整体功能变化，影像则用于识别解剖损伤，两者不能互相替代。对侧肾的结构和功能同样影响整体判断，尤其不能用尚存尿量证明受伤侧肾脏完好。

超声可提供肾脏结构、肾周液体及对侧肾的初步信息。CT平扫和增强检查可进一步评价实质裂伤、血肿范围、肾组织灌注及邻近器官损伤；不同成像时相与方式分别帮助观察血管或集合系统。

排泄期尿路成像中的对比剂外渗可支持尿液通道破裂；血管成像有助于评价肾动脉、血管性并发病变及供血情况。检查选择必须结合循环是否稳定、需要回答的问题和对比剂风险，不能把所有患者都套入固定检查顺序。

损伤评估需整合实质破坏、集合系统完整性、血管受累和全身状态。某一项影像征象或一个分级名称，都不能脱离合并伤及循环情况解释。

持续尿外渗可形成局限性积尿，血肿和积尿可继发感染。修复过程中的纤维化还可能压迫肾盂输尿管连接部，引起尿路梗阻和积水。尿色恢复正常并不直接证明外渗、血肿或引流障碍已经消失。

血管损伤后可出现假性动脉瘤或动静脉瘘等病变；局部缺血或瘢痕影响肾动脉时，还可能参与继发性高血压。有关血压与肾脏损害的双向联系见高血压与肾损害。

后续评估关注的是出血、感染、尿液引流、血压及肾功能的变化。具体处理取决于损伤范围、循环状态和合并问题，不能仅按血尿多少决定是否需要进一步医疗评估。